“Povestea ta continuă! Împreună reconstruim un nou început la Purple Med “

Perioada campaniei: 01.12.2024 - 31.12.202

Regulamentul campaniei

Notă: Toate datele furnizate în acest formular sunt confidențiale și vor fi utilizate exclusiv pentru evaluarea eligibilității dumneavoastră în cadrul campaniei. Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii

Informații personale:

Informații despre starea de sănătate:

Ați suferit o mastectomie ca urmare a diagnosticului de cancer mamar?*
DA
NU
Tipul mastectomiei:*
Totală
Parțială
Tratament medical urmat după intervenție (ex: radioterapie, chimioterapie, psihoterapie etc.): *
În prezent vă aflați în derularea vreunui tratament medical asociat diagnosticului de cancer mamar?*
Da
Nu
Vă rugăm să precizați schema de tratament urmată *

Informații despre situația financiară:

Notă: Pentru a confirma eligibilitatea financiară, se vor solicita documente doveditoare în cadrul unei etape ulterioare (ex. adeverința de venit, certificat de salariu sau extras de cont).

Numărul total de persoane aflate în întreținere: *

Ne pare rău, însă nu sunteți eligibilă pentru campania curentă.

Declarații și consimțământ:

Declar că toate informațiile furnizate sunt adevărate și corecte.

Îmi exprim acordul, clar și neechivoc, pentru utilizarea datelor mele cu caracter personal furnizate în cadrul Campaniei (date de identificare, date medicale, date cu privire la starea financiară și familială, imagine, voce) în scopul evaluării eligibilității pentru această campanie de către clinică/organizator și, ulterior, în scopul derulării intervenției/intervențiilor chirurgicale și a publicității cazului meu conform regulilor Campaniei, în cazul în care sunt declarată câștigătoare.

Înțeleg că selecția finală va fi efectuată de către clinica/organizator și că aceasta își rezervă dreptul de a alege cele două câștigătoare în funcție de gravitatea cazului meu raportat și la nevoile celorlalte candidate.

Declar, de asemenea, că am citit, am înțeles și accept termenii și condițiile prevăzute în Regulamentul Campaniei "Povestea ta continuă! Împreună reconstruim un nou început la Purple Med" și am luat la cunoștință de Nota de informare și consimțământ cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal de pe website-ul Clinicii: www.purplemed.ro/gdpr

În urma trimiterii formularului, veți fi contactată prin e-mail de către un reprezentant Purple Med pentru confirmarea înregistrării candidaturii dumneavoastră și pentru a vă fi solicitate documente justificative (medicale și personale).

Trimite solicitarea